Geslacht:

V
M

Titulatuur:

Naam:

Straat en huisnr:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnr:

E-mailadres:

Geboortedatum (invullen volgens dit voorbeeld: 01/01/1950 dank u)

Tarief:

Normaal tarief
Student-/AIO-/WW-tarief

Wij verzamelen informatie over de achtergrond en interessen van onze leden om aldus beter geïnformeerd aan activiteiten en dienstverlening te kunnen werken.

Opleiding/discipline:

Werkzaam in:

Onderwerpen eigen onderzoek/belangstelling:

Hartelijk dank voor het invullen. U kunt het formulier nu verzenden naar onze penningmeester door de knop Verzenden aan te klikken. Mocht u nog verplichte velden vergeten zijn, dan volgt nog een verzoek om deze alsnog in te vullen. Daarna kunt u opnieuw verzenden.
Uw lidmaatschap gaat in na overmaking van de contributie op gironummer 5533514 t.n.v. Werkgroep 18e Eeuw, Utrecht (voor Belgische leden: postcheque 000-1714065-75 t.n.v. Werkgroep 18e Eeuw, Utrecht). De contributie bedraagt 25,00 euro; studenten, AIO's, OIO's en bursalen betalen 19,50 euro.